1. Którego lokalu mieszkalnego oświadczenie dotyczy:

2. Proszę podać dane właściciela:

3. Proszę wskazać jedną z opcji:
Oświadczam, że lokal mieszkalny jest zamieszkiwany tylko i wyłącznie przez właściciela
Oświadczam, że w lokalu mieszkalnym zamieszkuje właściciel oraz niżej wymienione osoby
Oświadczam, że w lokalu mieszkalnym właściciel nie zamieszkuje,, tylko niżej wymienione osoby

Prosimy o podanie danych osób zamieszkujących lokal mieszkalny takich jak imię i nazwisko, stosunek pokrewieństwa do właściciela / najemcy, imiona rodziców, miejsce urodzenia oraz numer PESEL.

Osoba 1
Osoba 1:

Osoba 2:

Osoba 3:

Osoba 4:

Osoba 5:

4. Uwagi:

5. W przypadku posiadania druku lub pisma związanego ze zmianą ilości osób np. potwierdzenia zameldowania, wymeldowania, aktu urodzenia, ślubu, zgonu itp, prosimy jego o załączenie.

Zdając sobie sprawę z odpowiedzialności karnej za zeznawanie nieprawdy i zatajeniu prawdy (art.233 Kodeksu karnego), niniejszym oświadczam, że wszystkie dane wskazane w niniejszym oświadczeniu są zgodne z rzeczywistością.

Oświadczam, że zapoznałem się z polityka prywatności oraz ochroną danych osobowych

Wyrażam zgodę na ponoszenie dodatkowej opłaty tzw. korespondencyjnej, z tytułu wskazania adresu do korespondencji nie będącego w zasobach administrowanych przez Spółdzielnię MIeszkaniowa "Dom nad Odrą| w Szczecinie.

1. Administratorem danych osobowych przekazywanych przez Państwa w związku zawarciem umowy ze Spółdzielnią Mieszkaniową „Dom nad Odrą” albo też w związku z nabyciem przez Państwa prawa do lokalu w budynku pozostającym w zasobach Spółdzielni Mieszkaniowej „Dom nad Odrą” ewentualnie zarządzanym przez Spółdzielnię Mieszkaniową „Dom nad Odrą” jest Spółdzielnia Mieszkaniowa „Dom nad Odrą” z siedzibą w Szczecinie przy ul. Nad Odrą 18, 71-833 Szczecin, KRS nr 85204, NIP 8521023261, REGON 810713003, zwana dalej Administratorem.
2. Dane osobowe są przetwarzane w celu zawarcia i realizacji zawartej umowy a także w celu realizacji obowiązków wynikających z powszechnie obowiązujących przepisów prawa, w szczególności przepisów ustawy z dnia 16 września 1982 roku Prawo spółdzielcze, ustawy z dnia 15 grudnia 2000 roku o spółdzielniach mieszkaniowych oraz ustawy z dnia 24 czerwca 1994 roku o własności lokali, i przez okres nie dłuższy niż jest to niezbędne w celu realizacji wskazanych wyżej obowiązków.
3. Przekazując swoje dane osobę świadomie i dobrowolnie wyrażacie Państwo zgodę na przetwarzanie przez Administratora i wykorzystywanie przez Administratora Państwa danych osobowych w celu realizacji obowiązków, o których mowa w punkcie poprzedzającym.
4. Dane osobowe przekazane przez Państwa są poufne i nie będą przekazywane przez Administratora osobom nieupoważnionym.
5. Państwa dane osobowe są gromadzone z należytą starannością i są odpowiednio chronione przed dostępem do nich przez osoby do tego nieupoważnione, zgodnie z obowiązującymi przepisami w zakresie ochrony danych osobowych.
6. Państwa dane osobowe są przetwarzane w sposób zapewniający bezpieczeństwo danych osobowych, w tym ochronę przed niedozwolonym lub niezgodnym z prawem przetwarzaniem oraz przypadkową utratą, zniszczeniem lub uszkodzeniem, za pomocą odpowiednich środków technicznych i organizacyjnych.
7. Administrator wdraża odpowiednie środki techniczne i organizacyjne, aby domyślnie przetwarzane były wyłącznie te dane osobowe, które są niezbędne dla osiągnięcia każdego konkretnego celu przetwarzania. Obowiązek ten odnosi się do ilości zbieranych danych osobowych, zakresu ich przetwarzania, okresu ich przechowywania oraz ich dostępności.
8. Państwa dane osobowe mogą zostać przekazane osobom trzecim wyłącznie w celu i zakresie niezbędnym do właściwej realizacji obowiązków Administratora. Administrator powierza przetwarzanie danych osobowych wyłącznie takim podmiotom, które zapewnią wystarczające gwarancje wdrażania odpowiednich środków technicznych i organizacyjnych, by przetwarzanie danych spełniało wymogi przewidziane przez obowiązujące przepisy prawa oraz chroniło Państwa prawa.
9. Dane osobowe podlegające szczególnej ochronie (tzw. dane wrażliwe) nie są rejestrowane.
10. Administrator informuje, iż przysługuje Państwu prawo wycofania zgody na przetwarzanie swoich danych osobowych, jak również prawo wglądu do gromadzonych danych w celu ich korekty, uzupełnienia, aktualizacji lub sprostowania, a także prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, prawo do przenoszenia danych innemu administratorowi i żądania czasowego lub stałego wstrzymania ich przetwarzania oraz ich usunięcia, w szczególności gdy są niekompletne, nieaktualne, nieprawdziwe lub zostały zebrane z naruszeniem przepisów albo przestały być konieczne do realizacji celu, dla którego zostały pobrane, a także gdy cofnięto zgodę na ich przetwarzanie lub wniesiono sprzeciw wobec ich przetwarzania.
11. Administrator jednocześnie informuje, że wycofanie przez Państwa zgody na przetwarzanie danych osobowych skutkować będzie niemożliwością realizacji zawartej z Państwem umowy, albowiem przetwarzanie Państwa danych osobowych jest niezbędne do wykonania tej umowy.